같은 실수가 자꾸 반복될 때 — 조심 대신 새는 자리를 막습니다

입사 세 달쯤 된 신입이 자기가 폐급인 것 같다는 글을 올렸습니다. 오탈자를 놓치고, 고치기 전 파일을 보내고, 본인은 꼼꼼히 봤다고 생각했는데 나중에 보면 또 있더랍니다. 그러다 자기 머리에 문제가 있나 싶어서 인지능력 검사까지 받아봤다고 합니다.

결과는 평균이었습니다. 그런데 이분이 쓴 다음 문장이 오래 남았습니다.

"그래서 오히려 더 답답합니다."

저는 이 답답함이 어디서 왔는지가 이 글의 진짜 내용이라고 생각합니다. 이분은 원인을 자기 머리에서 찾았습니다. 그런데 그쪽에서 답이 안 나온 겁니다. 머리에 문제가 있었다면 최소한 고칠 방향은 생겼을 텐데, 평균이라고 나오니까 이제 손댈 데가 없어져 버렸죠.

원인을 어디에 두느냐로 내일이 달라집니다

같은 실수를 놓고도 원인을 두 군데에 둘 수 있습니다.

머리에 두면 답이 검사지에 있습니다. 결과가 어떻게 나오든 오늘 내가 할 수 있는 게 없습니다. 나쁘게 나오면 절망이고, 평균으로 나오면 위 글처럼 더 답답해집니다.

자리에 두면 답이 내일 아침에 있습니다. 어디서 새는지를 찾으면 거기 하나만 막으면 되니까요.

여기서 자리라는 건 일이 흘러가는 과정 중에 실수가 반복해서 생기는 지점을 말합니다. 파일을 보내기 직전, 숫자를 옮겨 적는 순간, 지시를 듣고 문서로 옮기는 사이 같은 구간이요.

그리고 이 구분이 감정 문제까지 정리해줍니다. 원인이 나에게 있으면 실수할 때마다 내가 깎입니다. 원인이 자리에 있으면 실수는 지도가 됩니다. 어디를 막아야 하는지 알려주는 표시가 되니까요.

"다음엔 더 꼼꼼히"가 반드시 지는 이유

같은 실수를 겪는 방식은 대개 두 가지입니다.

하나는 이렇습니다. "파일 잘못 보냈네. 다음엔 더 꼼꼼히 봐야지." 그리고 2주 뒤 바쁜 날, 똑같은 자리에서 또 납니다.

다른 하나는 이렇습니다. "파일 잘못 보냈네. 근데 나 어디서 샌 거지?" 보니까 보내기 직전에 파일 이름을 안 봅니다. 그럼 보내기 전에 이름만 한 번 보자고 정합니다. 그러면 잘 안 납니다.

차이는 조심이냐 장치냐입니다.

조심은 매번 새로 끌어와야 하는 힘입니다. 그래서 여유 있는 날엔 되고 바쁜 날엔 안 됩니다. 그런데 실수는 바쁜 날에 나죠. 즉 조심은 제일 필요한 날에 제일 먼저 모자라는 자원입니다. "다음엔 더 꼼꼼히"가 실패하는 건 의지가 약해서가 아니라 애초에 그 대책이 바쁜 날을 견디게 설계되지 않았기 때문입니다.

반면 장치는 한 번 만들어두면 컨디션과 무관하게 작동합니다. 파일 이름을 보고 보내기로 순서를 바꿔놓으면, 정신없는 날에도 그 순서를 밟게 되니까요.

수술실도 똑같은 문제를 겪었습니다

이 얘기가 개인의 요령처럼 들릴 수 있는데, 훨씬 심각한 현장에서 같은 결론이 나온 적이 있습니다.

미국 존스홉킨스의 피터 프로노보스트 교수 팀은 중환자실 감염 사고를 줄이려고 미시간주 병원들과 함께 프로젝트를 했습니다. 2006년 New England Journal of Medicine에 실린 이 연구에서 눈여겨볼 건 그들이 새로 가르친 게 거의 없다는 점입니다. 손 씻기, 소독, 불필요한 관 빼기 같은 이미 다 알고 있는 항목이었으니까요.

문제는 아는 것과 바쁜 날 빠뜨리지 않는 것이 다른 일이라는 데 있었습니다. 그래서 이 팀은 확인 순서를 눈앞에 고정해두고, 순서가 지켜지지 않으면 누구든 멈출 수 있게 했습니다. 그러자 감염률이 크게 떨어졌습니다. 이 사례는 외과의사 아툴 가완디가 『체크! 체크리스트』에서 널리 알리면서 다른 분야로도 퍼졌습니다.

수년간 훈련받은 의료진도 바쁘면 아는 걸 빠뜨립니다. 그러니까 3개월 차가 바쁜 날 파일 이름을 안 보고 보내는 건 능력 문제가 아닙니다. 아는 걸로는 안 막히고, 자리를 막아야 막힙니다.

내 새는 자리를 찾는 네 단계

실수 목록을 만들라는 얘기가 아닙니다. 순서가 중요합니다.

1단계 — 최근 실수를 그냥 적습니다. 두세 달 안에 있었던 걸 기억나는 대로 적습니다. 크기는 상관없고, 자책하는 말은 빼고 무슨 일이 있었는지만 적습니다.

2단계 — 일의 어느 구간에서 났는지 표시합니다. 지시를 받을 때인지, 만들 때인지, 확인할 때인지, 넘길 때인지. 대부분의 사무 업무는 이 네 구간 안에 들어옵니다. 여기서 대개 놀라게 됩니다. 열 개 중 예닐곱 개가 한두 구간에 몰려 있거든요.

3단계 — 두 번 이상 나온 자리 하나를 고릅니다. 한 번 난 건 사고고, 두 번 난 건 자리입니다. 여러 개가 보여도 하나만 고릅니다.

4단계 — 그 일을 넘기기 전에 확인할 걸 하나만 붙입니다. 확인은 짧고, 눈에 보이고, 순서가 정해져 있어야 합니다. "꼼꼼히 본다"는 확인이 아닙니다. "보내기 전에 파일 이름을 소리 내어 읽는다"가 확인입니다.

직군별로 자주 새는 자리와 확인 한 줄

자기 일과 가까운 줄을 찾아 그대로 쓰셔도 되고, 문장 형태만 빌려서 자기 것으로 바꾸셔도 됩니다.

표를 보시면 확인이 전부 짧습니다. 그리고 전부 넘기기 직전에 있습니다. 이 두 가지가 조건입니다. 확인이 길면 바쁜 날 건너뛰고, 확인이 앞쪽에 있으면 그 뒤에 생긴 실수를 못 잡습니다.

왜 하나만 붙여야 할까요

두 개 이상 붙이면 그것도 잊어버립니다. 지키지 못한 확인 목록이 쌓이면 이제 그 목록 자체가 또 하나의 부담이 되고, 결국 전부 안 하게 됩니다.

하나를 두 달쯤 해서 그게 손에 붙고 나면 그때 다음 하나를 붙이시면 됩니다. 실수를 한 번에 다 없애려는 시도가 오히려 아무것도 안 바꾸는 결과로 끝나는 경우가 많습니다.

그리고 솔직히 말씀드리면, 모든 실수가 자리 문제인 건 아닙니다. 몇 가지는 짚고 가야 합니다.

일이 애초에 너무 많으면 확인 한 줄로는 안 막힙니다. 이때 필요한 건 장치가 아니라 양 조정이고, 그건 혼자 정할 수 없는 문제입니다. 실수가 특정 시기에만 몰린다면 자리를 찾기 전에 그 시기의 일 양부터 보셔야 합니다.

지시가 계속 불분명하면 이것도 내 자리 문제가 아닙니다. 다만 이 경우에도 되읽기 한 문장은 도움이 됩니다. 내가 잘못 들었는지 상대가 잘못 말했는지가 그 자리에서 드러나니까요.

정말 익숙하지 않아서 나는 실수도 있습니다. 3개월 차라면 상당수가 여기 해당합니다. 이건 시간이 해결하는 부분이 있는데, 그동안 자책이 쌓이지 않게 막아주는 게 장치의 또 다른 역할입니다.

실수를 안 하는 사람은 더 조심하는 사람이 아닙니다

두 번째로 같은 실수를 낸 날, 자책이 제일 큽니다. 알면서 또 틀렸으니까요. 그런데 그날 필요한 건 자책이 아니라 자리 하나 막는 일입니다.

최근 실수 중에 두 번 이상 나온 걸 하나만 골라보세요. 그리고 그 일을 넘기기 전에 확인할 걸 하나만 붙여보세요. 하나면 됩니다.

실수를 잘 안 하는 사람은 조심을 잘하는 사람이 아니라, 조심하지 않아도 되게 자리를 막아둔 사람입니다.

내가 어떤 방식으로 일할 때 실수가 줄고 결과가 잘 나오는 사람인지 궁금하시면 9WAY 강점 진단이 참고가 될 수 있습니다.